Resumo
A obesidade é uma epidemia real e um problema de saúde pública, definido pela Sociedade da Obesidade, pela Organização Mundial de Saúde, e por outras entidades, como uma doença, e não apenas um suporte para as principais doenças crónicas, mas uma condição debilitante grave por si só.
A Pré-obesidade e obesidade aumentam significativamente o risco de desenvolvimento de mais de 200 doenças crónicas, nomeadamente, diabetes mellitus tipo 2, doença cardíaca coronária, pedras na vesícula biliar, asma, doença hepática gordurosa não alcoólica, osteoartrite, e alguns tipos de cancro, e está associada à mortalidade prematura e a redução do número de anos de vida saudável.
A elevada prevalência do excesso de peso e de obesidade em Portugal requer uma intervenção, que inclua o seu tratamento, mas principalmente a prevenção, começando nas idades mais jovens, e que atuem, não apenas no combate do problema, através da promoção de estilos de vida saudáveis, melhoria dos hábitos alimentares, redução do sedentarismo e incentivo à prática de atividade física.
Abstract
Obesity is a real epidemic and a public health problem, defined by the Obesity Society, the World Health Organization, and other entities, as a disease, and not only a support for the main chronic diseases, but a serious debilitating condition by itself.
Pre-obesity and obesity significantly increase the risk of developing more than 200 chronic diseases, including type 2 diabetes mellitus, coronary heart disease, gallbladder stones, asthma, fat liver non-alcoholic disease, osteoarthritis, and some types of cancer, and is associated with premature mortality and a reduction in the number of years of healthy life.
The high prevalence of overweight and obesity in Portugal requires an intervention, which includes its treatment, but mainly prevention, starting at younger ages, and which act, not only in combating the problem, through the promotion of healthy lifestyle styles, improving eating habits, reducing physical inactivity and encouraging physical activity.
1. Introdução
A obesidade representa um dos principais problemas de saúde pública a nível mundial, dada a sua associação ao aumento da morbimortalidade. O sobrepeso ou obesidade, de fato, aumentam significativamente o risco de contrair doenças, como: hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doença coronariana, vasculopatia cerebral, litíase da vesícula biliar, artropatia, síndrome da apneia do sono e algumas neoplasias. Apesar de inúmeras campanhas informativas, infelizmente, a luta contra a obesidade parece ainda ter um longo caminho a percorrer, uma vez que nos últimos anos, a prevalência continuou a aumentar. O aumento progressivo e rápido da incidência de obesidade, que caracterizou a maioria dos países economicamente avançados na última década, tem sido o principal estímulo para a pesquisa dos mecanismos subjacentes a essa patologia e aos distúrbios relacionados.
A obesidade é uma patologia multifatorial que pode estar relacionada com um comportamento nutricional alterado ou com determinadas doenças, nomeadamente genéticas, hipotalâmicas, iatrogénicas ou endócrinas. Na base da obesidade está a adiposopatia, definida como uma patologia do tecido adiposo resultante de perturbação anatómica/ funcional, o que justifica, segundo a Sociedade da Obesidade (The Obesity Society [TOS]) a classificação da obesidade como uma doença primária, uma vez que a adiposopatia determina a desregulação das vias metabólicas (Jastreboff e al., 2018; The Obesity Society [TOS], 2008; De Lorenzo et al., 2019).
A obesidade é definida pela TOS como uma doença, uma condição debilitante grave por si só, e não apenas um suporte para as principais doenças crónicas (TOS, 2008), sendo que em 2018, foi definida pela Sociedade como uma doença crónica multicausal, “reconhecida ao longo da vida útil (…), com desenvolvimento de excesso de adiposidade que, com o tempo, leva a anormalidades estruturais, distúrbios fisiológicos e comprometimentos funcionais. A doença da obesidade aumenta o risco de desenvolver outras doenças crónicas e está associada à mortalidade prematura (TOS, 2018, citado por Jastreboff et al., 2018, p. 7). A Federação Mundial da Obesidade (World Obesity Federation [WOF]) vai ao encontro da definição apresentada pela TOS, ao considerar a obesidade como um processo de doença crónico, recorrente e progressivo, que requer intervenção (Bray, Kim, & Wilding, 2017; Müller & Geisler, 2017).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2000, no seu documento Obesity: preventing and managing the global epidemic, definie a obesidade como “uma condição na qual a percentagem de gordura corporal (PBF) é aumentada a ponto de prejudicar a saúde e o bem-estar do indivíduo”, indicando também que (De Lorenzo et al., 2019; OMS, 2000):
- A obesidade não é apenas um problema individual. É um problema populacional e deve ser enfrentado como tal.
- A prevenção e gestão eficazes da obesidade exigirão uma abordagem integrada, envolvendo ações em todos os setores da sociedade.
- A obesidade é uma doença crónica que requer estratégias de longo prazo para sua prevenção e manejo eficazes.
- A obesidade afeta todas as faixas etárias. A prevenção eficaz da obesidade adulta exigirá a prevenção e o manejo da obesidade infantil.
- A obesidade é um problema global. Estratégias de prevenção e gestão aplicáveis a todas as regiões do mundo devem ser desenvolvidas).
As doenças metabólicas mais associadas à obesidade primária contribuem para aterosclerose, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes tipo II, hiperandrogenemia em mulheres e hipoandrogenemia / hiperestrogenemia em homens. A obesidade reduz a qualidade de vida do paciente, uma vez que está associado a alterações funcionais como síndrome de apneia obstrutiva do sono, doenças psiquiátricas, incluindo ansiedade e depressão, doença do refluxo gastrointestinal, desordens alimentares, redução da performance física, sendo que aumenta o risco de desenvolvimento de mais de 200 doenças crónicas, incluindo: doença cardíaca coronária, pedras na vesícula biliar (aumento de três vezes no risco de ser afetado por pedras na vesícula biliar); asma; síndrome dos ovários poliquísticos; doença hepática gordurosa não alcoólica; osteoartrite; e alguns tipos de cancro. Entre os tumores mais comuns, a obesidade aumenta o risco de cancro de mama pós-menopáusica, endometrial, próstata, cancro colorretal e adenocarcinoma (Bray, Kim, & Wilding, 2017; De Lorenzo et al., 2019; Jastreboff et al., 2018; Müller & Geisler, 2017).
O risco relativo dos problemas de saúde associados à obesidade está indicado na tabela 1 (OMS, 1997).
Tabela 1. Risco relativo de problemas de saúde associados à obesidade
(Direção Geral de Saúde [DGS], 2017)
De acordo com a classificação baseada no índice de massa corporal (IMC), a razão entre o peso e a altura (kg/m2), um paciente está acima do peso para valores de IMC acima de 25 kg/m2 e obeso quando o IMC é superior a 30 kg/m2 (Flegal, 2010).
O OMS apresenta também uma categorização do peso de um indivíduo, nomeadamente dos dos graus de magreza e de obesidade, segundo os valores do IMC indicados na tabela seguinte (OMS, 2000).
Tabela 2. Critérios para classificação do IMC, segundo a OMS (2000).
Nota: Unidades de IMC em Kg/cm2
A identificação de indivíduos obesos pelo valor de IMC, com ou sem síndrome metabólica é uma controvérsia de longa data. A investigação permitiu superar esse paradoxo com a introdução no diagnóstico da composição corporal, avaliação da gordura visceral, índices metabólicos e predisposição genética. É evidente que a expansão da gordura visceral e ectópica é um fator de risco cardiovascular e metabólico que excede o IMC. Na prática clínica, as medidas de gordura visceral, adiposidade, composição corporal e fatores genéticos/metabólicos devem ser implementadas para melhorar a avaliação de risco e desenvolver estratégias preventivas e terapêuticas eficazes para obesidade de alto risco. Portanto, a avaliação da obesidade deverá ser mensurada usando medidas diretas e indiretas de gordura, além do IMC (Fonseca & Santos, 2013; Iacobini et al., 2018; Neeland, Poirier, & Després, 2018).
A avaliação simultânea do perímetro da cintura pode acrescentar poder prognóstico ao IMC, particularmente no que se refere ao risco da diabetes tipo 2, hipertensão arterial e doença cardiovascular, devido à sua forte relação com o tecido adiposo visceral. Foi proposto, recentemente, a utilização da razão cintura/estatura superior a 0,5, como sendo o indicador antropométrico mais fiável, no que se refere ao impacto cardio-metabólico da obesidade (Ashwell, Gunn, & Gibson, 2012; Flegal, Kit, & Orpana, 2013).
Dados publicados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) em 2017, indicam que, em 2015, 19,5% da população adulta era obesa, variando essa taxa de menos de 6% na Coreia e Japão a mais de 30% na Hungria, Nova Zelândia, México e Estados Unidos (Figura 1). Portugal, com 16,6%, ficou abaixo da média da OCDE, sendo esse valor, preocupante, atendendo às projeções da OCDE que mostram um aumento constante nas taxas de obesidade até pelo menos 2030 (OCDE, 2017).
Figura 1. Índices de obesidade nos países da OCDE em 2015 (OCDE, 2017).
2. Metodologia
Esta investigação terá por base uma metodologia que assenta na recolha e análise bibliográfica e documental, constituindo, por isso, um estudo interpretativo fruto de uma revisão bibliográfica. Procedeu-se a um levantamento bibliográfico relacionado com a incidência da obesidade na população portuguesa.
Depois de apresentado o quadro teórico sobre o tema, da obesidade e excesso de peso, dos fatores que influenciam esta patologia, as suas consequências, e algumas recomendações de Entidades de referência na área da saúde, serão exibidos alguns estudos científicos atuais, que discutem o problema da obesidade na população portuguesa.
Não se pretende, neste estudo, efetuar uma revisão específica e exaustiva de literatura, mas sim apresentar elementos que possam levar a uma maior clarificação sobre o problema da obesidade na população portuguesa, e perceber qual o caminho que está a ser definido pelas entidades portuguesas.
Procurar-se-á igualmente identificar algumas perspetivas para futuras investigações, de tópicos que não estejam totalmente compreendidos e que possam carecer de uma maior investigação e clarificação.
3. Resultados
3.1. Obesidade na população portuguesa
O estudo Global Burden of Diseases (GBD) (2018) apresenta para Portugal como os principais fatores de risco que mais contribuem para o total de anos de vida saudável perdidos pela população portuguesa: o consumo de álcool e drogas (16,9%), os hábitos alimentares inadequados (15,2%), a hipertensão arterial (14,5%), o tabagismo (13,9%) e o elevado índice de massa corporal (10,4%), que podem influenciar a mortalidade pelas doenças associadas como, as oncológicas, do aparelho circulatório, diabetes, doenças endócrinas, hematológicas, entre outras.
Os resultados do Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física (IAN-AF) (Universidade do Porto, 2017) vieram demonstrar que prevalência do excesso de peso em Portugal, entre 1975 e 2015, tem vindo a aumentar de forma significativa, tanto em adultos como em crianças e adolescentes. A Figura 2 apresenta um gráfico publicado em 2017 pela Direção Geral de Saúde (DGS), através do seu documento – “Obesidade: otimização da abordagem terapêutica no serviço nacional de saúde”.
Figura 2. Evolução da prevalência da obesidade em adultos portugueses entre 1975 e 2015 (DGS, 2017)
Nota. Os valores apresentados até 2010 correspondem aos reportados pelo Non-Communicable Diseases Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), e os valores de 2015 referem-se ao IAN-AF (2017)
O excesso de peso já atinge mais de um quarto das crianças e adolescentes portugueses e mais de metade da população adulta, destacando-se os índices de pré-obesidade e obesidade de indivíduos com mais de 65 anos, conforme indicado na Tabela 3 (DGS, 2017).
Tabela 3. Prevalência da pré-obesidade e obesidade em Portugal em 2015-2016 (DGS, 2017).
A elevada prevalência do excesso de peso e de obesidade em Portugal requer uma intervenção, que inclua a prevenção e o tratamento, alinhados de forma integrada, e que atuem, não apenas no combate do problema “Obesidade”, mas também na promoção hábitos alimentares e de atividade física saudáveis.
3.2. Hábitos alimentares, atividade física e obesidade
De acordo com o estudo Global Burden of Disease (GBD, 2018), em 2016, os hábitos alimentares inadequados dos portugueses foram o segundo fator de risco que mais contribuiu para a mortalidade precoce, sendo que, mais de 237.000 anos de vida poderiam ter sido evitados se os portugueses melhorassem os seus hábitos alimentares.
O IAN-AF (2017) apresenta informações sobre a alimentação e nutrição, a atividade física e o estado nutricional da população Portuguesa no período de 2015-2016. O consumo alimentar, por comparação com as recomendações da Roda dos Alimentos Portuguesa (Figura 3), permitiu concluir existe um consumo mais 10% no grupo da carne, pescado e ovos e mais 2% de laticínios, e menos alimentos dos grupos dos produtos hortícolas (-12%), dos cereais, derivados e tubérculos (-12%), da fruta (-6%) e das leguminosas (-3%). Os alimentos, como bolachas, bolos e doces, snacks salgados e pizzas, refrigerantes e néctares e bebidas alcoólicas, não incluídos na Roda dos Alimentos, contribuiram com cerca de 21% (IAN-NF, 2017).
Figura 3. Comparação da distribuição do consumo alimentar recomendado pela Roda dos Alimentos Portuguesa e o consumo alimentar estimado para a população Portuguesa (IAN-AF, 2017)
O estudo detalhado desenvolvido no Inquérito permitiu concluir que:
“O consumo energético total para a média nacional é de 1912 kcal/dia (1685 kcal/dia no sexo feminino e 2158 kcal/dia no sexo masculino). A nível nacional, os contributos médios para o total energético diário são de 20,0% de proteína, 48,8% de hidratos de carbono, 31,6% de gordura e 3,4% de álcool. (…) O contributo dos alimentos dos grupos Doces, Refrigerantes (não incluindo néctares), Bolos (incluindo pastelaria), Bolachas e Biscoitos, Cereais de pequeno-almoço e Cereais Infantis para o consumo de açúcares simples é de 30,7%. Os açúcares simples provenientes dos alimentos dos grupos referidos representam mais de 10% do aporte energético em 15,4% da população nacional (…) Os micronutrientes com maior proporção da população abaixo das necessidades médias, a nível nacional, são o cálcio e os folatos (…) (…) Na população Portuguesa, 65,5% das mulheres e 85,9% dos homens apresentam uma ingestão de sódio acima do nível máximo tolerado. A inadequação de consumo de hidratos de carbono foi observada em 33% da população Portuguesa (28% por défice), superior no sexo masculino, enquanto para a gordura 16% consome abaixo do recomendado e uma percentagem semelhante acima da recomendação (…) O consumo proteico é superior às necessidades médias para quase toda a população, com exceção do grupo das mulheres idosas”
O Padrão Alimentar Mediterrâneo (PAM) reflete a forma como as populações mediterrâneas utilizam os produtos alimentares à sua disposição, os modos de produção, armazenamento, confeção e consumo, sendo que é, “essencialmente, caracterizada pelo predomínio dos produtos vegetais, entre estes a fruta, os produtos hortícolas, cereais, frutos oleaginosos e leguminosas, e pelo consumo de azeite como principal fonte de gordura” (DGS, 2016, p. 12).
A nível nacional, 30,8% dos indivíduos apresenta baixa adesão ao padrão alimentarMediterrânico, sendo que a adesão moderada representa 41,4% da população. A adesão elevada ao PAM ocorre em apenas 27,8% dos Portugueses, sendo que é superior nos indivíduos idosos (43,7%) e muito inferior nos adolescentes (8,6%).
O documento da DGS – “Alimentação Saudável Desafios e Estratégias” (DGS, 2018) refere também que as desigualdades sociais influenciam o acesso a uma alimentação adequada, sendo os grupos da população com maiores dificuldades económicas os que apresentam uma menor adesão à dieta mediterrânica. Em 2015-2016, cerca de 19,3% dos agregados familiares portugueses encontravam-se em situação de insegurança alimentar, sendo a Região Autónoma dos Açores (29,0%) e da Madeira (28,8%) e a região do Algarve (22,4%) as que apresentaram os valores mais elevados (DGS, 2018).
No que se refere ao comportamento sedentário e prática de atividade física, apenas 36% dos jovens (15-21 anos), 27% dos adultos e 22% dos idosos (65 a 84 anos) são considerados fisicamente ativos, sendo que, no global, verificou-se que cerca de 43% da população apresenta um comportamento sedentário (Universidade do Porto, 2017)
Estes valores vieram demonstrar a necessidade de se promover a melhoria dos hábitos alimentares, a prática de atividade física, incentivar os hábitos de vida saudáveis, em geral, em vez que muitos destes aspetos, influenciam diretamente os índices de excesso de peso e de obesidade da população portuguesa, tanto adultos, como crianças e jovens, e, consequentemente, a sua qualidade de vida.
3.3 Ações desenvolvidas em Portugal no combate à obesidade
Têm sido desenvolvidas diversas ações, programas e atividades, em Portugal, no sentido de diminuir a prevalência da obesidade na população, tanto adultos, como crianças, jovens e idosos. Apresentam-se alguns marcos:
- A Plataforma Contra a Obesidade criada em 2007 pela DGS, como resposta à elevada prevalência da obesidade, e com o objetivo de criar condições para que se desenvolvam abordagens eficazes para este problema;
- O Programa Nacional de Combate à Obesidade, parte integrante do Plano Nacional de Saúde 2004-2010;
- O Programa Nacional de Promoção da Alimentação Saudável (PNPAS), lançado em 2012, alinhando as políticas nacionais aos apelos da Comissão Europeia e da OMS.
- A Estratégia Integrada para a Promoção da Alimentação Saudável (EIPAS), na qual incentivar o consumo alimentar adequado e a consequente melhoria do estado nutricional dos cidadãos, com impacto direto na prevenção e controlo das doenças crónicas.
- O Plano Nacional de Saúde (2012-2016) estendido a 2020, em que se destaca “O reforço de estratégias intersectoriais que promovam a saúde, através da minimização de fatores de risco (tabagismo, obesidade, ausência de atividade física, álcool)” (p. 19),
- A regulamentação da cirurgia da obesidade em Portugal, com novas diretrizes em 2018, demonstrando a preocupação do governo e da sociedade com a problema da obesidade (Portaria n.º 245/2018 – Programa de Tratamento Cirúrgico da Obesidade (PTCO).
Conclusão
Novos desenvolvimentos nas políticas de comunicação incluem novos esquemas fáceis de entender de rotulagem de alimentos, campanhas da comunicação social para aumentar a consciencialização do público, o uso de redes sociais e novas tecnologias para campanhas de promoção da saúde e regulamentação reforçada da comercialização de produtos potencialmente prejudiciais. Pacotes abrangentes de políticas, incluindo não apenas comunicação, mas também intervenções escolares, intervenções em unidades de atenção primária e políticas regulatórias e fiscais mais amplas, podem ser uma solução acessível e económica para combater a obesidade. Sendo a obesidade mais uma das consequências da desigualdade social, a sua abordagem deverá passar também pela capacitação dos indivíduos para adotar padrões alimentares adequados, pela promoção de medidas adicionais que facilitem o acesso a alimentos saudáveis, e o desenvolvimento de programas de ajuda alimentar a famílias desfavorecidas.
Outro aspeto, também de enorme importância, é a promoção de prática de atividade física, como uma forma de incentivar os hábitos de vida saudável, e que influenciam de forma direta, a saúde mental, física, e os níveis de obesidade.
Referências Bibliográficas
Bray, G. A., Kim, K. K., & Wilding, J. P. H. (2017). Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obesity Reviews, 18(7), 715–723. doi:10.1111/obr.12551
Direção-Geral da Saúde [DGS] (2015). Plano Nacional de Saúde Revisão e Extensão a 2020. Lisboa: Autor.
Direção-Geral da Saúde [DGS] (2015). Plataforma contra a obesidade. Lisboa: DGS. Disponível em: http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/.
Direção-Geral da Saúde [DGS] (2018). Institute for Health Metrics and Evaluation. Portugal: The Nation’s Health 1990–2016: An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results. Seattle, WA: IHME.
Iacobini, C., Pugliese, G., Fantauzzi, C. B., Federici, M., & Menini, S. (2018). Metabolically healthy versus metabolically unhealthy obesity. Metabolism. doi:10.1016/j.metabol.2018.11.009
Jastreboff, A. M., Kotz, C. M., Kahan, S., Kelly, A. S., & Heymsfield, S. B. (2018). Obesity as a Disease: The Obesity Society 2018 Position Statement. Obesity, 27(1), 7–9. doi:10.1002/oby.22378
Ministério da Saúde (2018). Portaria n.º 245/2018 – Programa de Tratamento Cirúrgico da Obesidade (PTCO). Diário da República, 1.ª série — N.º 169 — 3 de setembro de 2018.
Organização Mundial de Saúde [OMS] (1997). Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO.
Fédora Fonseca
G.O.Clinic Lisboa
