Em Portugal, o número de idosos – pessoas com 65 ou mais anos de idade – tem vindo a aumentar nos últimos anos. De acordo com os dados de uma análise divulgada pela Pordata em julho, a propósito do Dia Mundial da População, somos o segundo país mais envelhecido da União Europeia, contando com 2,5 milhões de idosos. Isto significa que existem cerca de 184 pessoas idosas por cada 100 jovens. Um cenário que se torna ainda mais relevante se tivermos em conta que um em cada três idosos que vivem na comunidade, a nível europeu, estão em risco de desnutrição ou desnutridos e que 23% dos idosos em Portugal viviam em situação de insegurança alimentar, conclui o estudo Food Insecurity in Older Adults: Results From the Epidemiology of Chronic Diseases Cohort Study 3, publicado em 2018.
O envelhecimento é um processo natural que se caracteriza por modificações fisiológicas que influenciam a nutrição e alimentação dos mais velhos, aumentando o risco de erros alimentares e, consequentemente, de défices nutricionais. A nutrição é, por isso, «um importante modelador da saúde e do bem-estar nos mais idosos e quando é inadequada, geralmente, assiste-se a uma deterioração da capacidade funcional e do estado de saúde», sublinha a nutricionista Mafalda Quelhas. Nestes casos, «a capacidade de reagir a eventos adversos diminui e as doenças agudas ou crónicas relacionadas com a idade progridem», explica.
A par da deterioração da capacidade física, um estado nutricional inadequado contribui para o aumento da morbilidade e da mortalidade, condicionando o bem-estar e a qualidade de vida dos idosos, daí que este seja um grupo vulnerável que exige a atenção de profissionais de saúde e cuidadores.
Erros alimentares mais comuns
As estatísticas revelam que um terço dos idosos portugueses não se alimenta como deveria. Para Liliana Ferreira, esta população é um grupo muito heterogéneo, pelo que «não é fácil responder de forma direta se se alimentam “bem” ou “mal”». Ainda assim, «a evidência científica mais recente, que caracteriza a população idosa portuguesa, revela-nos uma população com elevadas percentagens de excesso de peso e obesidade, com um consumo excessivo de sal, um consumo deficitário de fruta e hortícolas e algum risco de deficiência de vitamina D», salienta a nutricionista, alertando para o facto de se tratarem de «dados que se referem, maioritariamente, a idosos na comunidade, ainda com algum grau de autonomia nas suas atividades de vida diárias e nas suas escolhas alimentares».
Mas se nos concentramos nos idosos mais dependentes, muitas vezes institucionalizados ou hospitalizados, realça Liliana Ferreira, «estamos, muito frequentemente, perante uma população frágil, em risco de desnutrição ou mesmo desnutridos, com uma ingestão alimentar e hídrica muito mais débil e inconstante, impactada por todo o quadro clínico subjacente».
Dos erros alimentares mais comuns na terceira idade, na observação clínica destacam-se, segundo a nutricionista Mariana Saraiva, a baixa densidade nutricional nas escassas refeições com as quais se comprometem, a baixa ingestão de proteínas de alto valor biológico, o elevado consumo de sódio e o baixo consumo de fibra dietética. «Falamos principalmente do baixo consumo de alimentos essenciais a uma dieta variada e equilibrada, como o peixe, os lacticínios, a fruta e os vegetais. Mas também falamos na supressão de refeições completas como o pequeno-almoço ou o jantar», anota.
Aliado a este padrão de consumo alimentar, observa-se ainda uma elevada ingestão de álcool em detrimento da água e a ausência de exercício físico diário adaptado à capacidade individual do idoso, essencial para a melhoria da função muscular e autonomia funcional, assim como para a diminuição do risco de quedas, mais frequentes nesta fase da vida.
Necessidades nutricionais específicas
A ideia de que após uma certa idade não se deve comer muito e que o almoço e o jantar podem ser compostos apenas por sopa e fruta, não passa de um mito. Aliás, como regista Mafalda Quelhas, «deve ter trabalhada junto das populações – idosos, cuidadores formais e informais, profissionais de saúde – porque não é “normal” um idoso comer menos do que um adulto. O que é esperado é um ajustar a sua ingestão às reais necessidades daquela fase da sua vida».
No que diz respeito à ingestão nutricional dos idosos portugueses, sabe-se que não atingem as recomendações proteicas estimadas, independentemente do contexto onde estão inseridos, quer seja em meio hospitalar, em residências geriátricas ou na comunidade. Uma situação que pode ser explicada de diversas formas. «As fontes de proteínas são as primeiras a serem abandonadas do dia alimentar em muitos casos pela falta de peças dentárias e, inerentemente, pela rejeição das dietas de textura modificada – pastosa/cremosa – e, outras vezes, até pela própria inércia de confecionar as refeições ou por estarem solitários no momento da refeição», justifica Mafalda Quelhas.
Mas se, como diz Liliana Ferreira, «é facilmente disseminada a ideia de que um idoso precisa de comer menos do que um adulto porque é menos ativo», a realidade não é assim tão linear. «Muitas vezes, a existência de quadros inflamatórios e/ou infeciosos – como, por exemplo, quadros de feridas e/ou úlceras por pressão –, as patologias associadas e/ou os efeitos da toma de determinada medicação, podem levar a um aumento das necessidades energéticas e nutricionais, quer em macronutrientes, quer em micronutrientes», clarifica.
Apesar de as necessidades nutricionais diárias dos seniores serem semelhantes às dos adultos saudáveis, com o avançar da idade, algumas das funções do organismo começam a ficar comprometidas, como é o caso da digestão, absorção e síntese de alguns nutrientes. Também é habitual haver um decréscimo da atividade física e eventual perda de massa muscular, o que pode levar a uma diminuição das necessidades energéticas, ou seja, a uma dieta com menos calorias. Contudo, as necessidades em vitaminas e minerais podem aumentar.
Alimentação equilibrada e variada
Para que possam manter a síntese de massa muscular e evitar o comprometimento do sistema musculoesquelético, os idosos necessitam de obter diariamente um aporte proteico suficiente através da ingestão de proteínas de alta qualidade, nomeadamente através da «ingestão proteica de 1,0 a 1,5 g/kg/dia, com um aporte por refeição principal de cerca de 25 a 30 g de proteínas e de 2,5 a 3 g de leucina, para estimular ao máximo a síntese de proteína muscular», recomenda Célia Lopes, nutricionista e gestora de Produto Nutrição Entérica da Fresenius Kabi, realçando a importância da qualidade proteica, além da sua quantidade.
No entanto, embora seja importante sublinhar a necessidade de uma correta e ajustada ingestão proteica nesta fase, a verdade é que a malnutrição «é uma síndrome pluricarencial, onde as proteínas desenvolvem um papel de máxima relevância para minimizar a perda gradual e progressiva de massa muscular, força muscular e endurance muscular, mas isoladamente não são a solução única e exclusiva para a desnutrição e fragilidade do idoso», menciona Mafalda Quelhas. Por essa razão, é igualmente necessário, segundo a nutricionista, assegurar o adequado aporte energético mediante a ingestão de outros macronutrientes, como os hidratos de carbono e os lípidos, e não negligenciar o aporte de vitaminas, minerais e oligoelementos.
O que colocar, então, no prato? A alimentação do idoso deve ser completa, equilibrada, variada e em quantidades suficientes para suprir as necessidades nutricionais diárias. Como Célia Lopes indica, «a alimentação deve seguir os princípios da Dieta Mediterrânica, naturalmente enriquecida em nutrientes essenciais, vitaminas e minerais». Liliana Ferreira refere que nesta fase da vida «quer-se, obviamente, uma alimentação saudável, dando especial atenção a alguns grupos alimentares muito importantes, como sejam o do leite e derivados, da fruta, dos hortícolas e das leguminosas e da carne, pescado e ovos, de modo a obter um adequado aporte proteico, bem como de importantes micronutrientes».
Igualmente importante é «a combinação de exercício físico adaptado e a ingestão hídrica adequada», evidencia Célia Lopes. Por outro lado, «dietas restritivas são desaconselhadas, de modo a prevenir estados de malnutrição e o declínio funcional associado», alerta.
Outros aspetos que devem ser tidos em consideração na dieta desta população são a variedade e a frugalidade. Para Mafalda Quelhas, estas características são essenciais «para otimizar o aporte, criar refeições mais estimulantes do ponto de vista visual, mas também do sabor e criar uma dinâmica que não se torne monótona e pouco aprazível». Além desta recomendação, a nutricionista e Medical Affairs da Nestlé Health Science afirma que «recorrer aos alimentos da época é sempre uma estratégia vencedora e que reaviva muitas vezes a memória dos sabores, das tradições e dos hábitos alimentares».
Fatores que condicionam a ingestão
Existem vários fatores de diversa ordem que decorrem do envelhecimento que podem limitar a ingestão alimentar e condicionar o estado nutricional, entre os quais «ambientais, socioeconómicos e culturais, como a pobreza, a falta de meios para preparar e confecionar as refeições e/ou dificuldades no acesso aos alimentos, bem como a solidão, a baixa literacia alimentar e nutricional, ou até mesmo a institucionalização», aponta Mariana Saraiva.
Fatores de ordem neuropsicológica, como doenças neurológicas, alterações nas capacidades cognitivas ou depressão, assim como fatores fisiológicos, muito associados ao processo de envelhecimento, podem igualmente criar limitações na ingestão alimentar. Entre estes últimos, encontram-se, por exemplo, «carências na saúde oral, problemas de mastigação e deglutição, redução na perceção sensorial e interesse na alimentação, alteração nas hormonas do apetite e saciedade ou alterações no sistema digestivo», enumera a nutricionista.
Também a polimedicação, a presença de doenças crónicas ou a hospitalização podem ter um impacto negativo na ingestão alimentar regular dos idosos. Por outro lado, «o envelhecimento e a presença de doenças catabólicas podem comprometer o equilíbrio entre a síntese de proteína muscular e a degradação de proteína muscular e aumentar, assim, o risco de malnutrição associada à sarcopenia», assegura Célia Lopes.
Malnutrição: Um problema sério a reverter
Todos estes fatores tornam a população sénior mais suscetível a desequilíbrios nutricionais e ao desenvolvimento de malnutrição. Para Mariana Saraiva, esta é uma situação preocupante porque, além de o idoso ser «altamente vulnerável e com elevado risco de desenvolvimento de patologia crónica e incapacidade», a malnutrição está «frequentemente associada a outras condições relacionadas com a nutrição e a idade, como a sarcopenia e/ou a fragilidade, impulsionadores de outcomes negativos, e fortes preditores de eventos adversos».
Célia Lopes lembra que no nosso país não existem dados de prevalência da malnutrição na comunidade, «o que se deve à falta de implementação sistematizada do rastreio nutricional nos cuidados de saúde primários e estruturas residenciais para idosos». Ainda assim, o estudo PEN-3S, apresentado em 2017, alerta-nos para que «o risco de malnutrição nos lares seja na ordem de 85%». E «apesar da escassez de dados, sabemos que é na comunidade que a malnutrição apresenta maior expressão, até porque não reverte durante o período de hospitalização», afirma a nutricionista.
Como consequência, as situações de deficiência nutricional podem levar a uma maior vulnerabilidade, agravando, por um lado, o prognóstico das pessoas idosas com doenças agudas e aumentando o recurso à hospitalização e institucionalização, e, por outro, contribuindo de forma significativa para o aumento da incapacidade física, da morbilidade e da mortalidade.
Porém, frisa Mariana Saraiva, «apesar de a malnutrição ser reconhecida como fator prognóstico de mortalidade e morbilidade, ter custos em saúde elevados, e influenciar negativamente a qualidade de vida, continua a ser ainda desvalorizada e subdiagnosticada na nossa sociedade», podendo ser confundida com sinais de envelhecimento. Como tal, o reconhecimento precoce desta situação é fundamental para uma correção adequada e atempada da mesma, pelo que Célia Lopes destaca a importância de se «estar atento aos diferentes fatores que promovem a depleção do estado nutricional do idoso e atuar precocemente».
A intervenção do nutricionista
Um acompanhamento nutricional adequado é essencial para melhorar o estado de malnutrição dos idosos, contribuir para a redução do impacto das doenças crónicas e promover um envelhecimento saudável e ativo. «É de major importância a alimentação e o acompanhamento nutricional na população idosa, principalmente em contexto hospitalar e institucional», defende Liliana Ferreira, acrescentando que «quem não conhece o meio pode não ter essa noção, mas após uma correta avaliação, é possível intervir em vários quadros e conseguir consideráveis melhorias na qualidade de vida e na saúde da população idosa».
Desta forma, é importante que na população idosa os cuidados com a alimentação sejam redobrados, os erros corrigidos atempadamente e os riscos minimizados. «É fundamental garantir que a identificação do risco nutricional é o primeiro passo e que é um procedimento standard na rotina do profissional de saúde, aplicado de forma sistemática e regular de forma a atuar o mais precocemente possível, evitando custos médicos adicionais, assim como de recursos especializados em saúde», assinala Mafalda Quelhas.
Depois, há que avaliar de forma robusta o estado nutricional do idoso com base na sua história clínica, preferências alimentares, entre outros elementos disponíveis, e, a partir daí, em equipa multidisciplinar, traçar a melhor abordagem e definir o plano de cuidados nutricionais do sénior. A interveniente explica que «a sincronização e a integração dos cuidados médicos e dos cuidados nutricionais permitem agilizar o sucesso da terapêutica médica e nutricional e cria oportunidade para um seguimento e monitorização mais estreitos, onde quem ganha é sempre o doente: com mais massa e força muscular, com maior capacidade de realizar as suas atividades diárias e maior qualidade de vida».
Melhorar o estado nutricional
Ao trabalhar com a população idosa, o profissional deve estar atualizado no que diz respeito à mais recente evidência científica para essa faixa etária, mas também não esquecer que «não está a trabalhar com “tábuas rasas”; que os idosos trazem consigo dezenas de anos de hábitos alimentares, muitas vezes bastante vincados», destaca Liliana Ferreira.
É por essa razão que Mafalda Quelhas gosta de começar a sua avaliação por conhecer e escutar o doente, ouvindo as suas preferências, hábitos, preocupações ou ansiedades em torno do momento da refeição. «Como latinos que somos, temos um culto de mesa enorme que ultrapassa o bem meramente fisiológico de nos alimentarmos e envolve o convívio social com a família ou amigos. Daí a importância de centrar as propostas da intervenção nutricional com base numa escuta ativa que leve em linha de conta todos estes fatores para que o sucesso seja de facto um sucesso e não uma cascata de “desistências”», revela.
É igualmente importante, reconhece Liliana Ferreira, que os profissionais de nutrição estejam cada vez mais despertos para as necessidades alimentares específicas desta população, como é o caso das vias alternativas de alimentação ou das dietas de textura modificada. Uma «temática da major importância» para a nutricionista, «tendo em conta a crescente percentagem de idosos que necessita de adaptação da textura para se conseguir alimentar de forma segura – com menor risco de engasgamento».
Deste modo, e de acordo com as recomendações nutricionais, a terapêutica nutricional do idoso com malnutrição associada consiste na implementação de um plano nutricional individualizado à condição clínica e preferências alimentares, pelo que a primeira estratégia do profissional de nutrição deverá passar pela adequação alimentar, através do aumento da ingestão nutricional com alimentos do dia a dia com alto teor energético e proteico.
Outras recomendações
Nos casos em que não é possível atingir as necessidades nutricionais diárias somente com a alimentação habitual ou com o plano nutricional prescrito, «deve-se recorrer à suplementação nutricional oral hipercalórica e hiperproteica com alto teor em vitamina D e cálcio, para garantir o correto aporte de todos os nutrientes, incluindo vitaminas e minerais», aconselha Célia Lopes, explicando que «os suplementos nutricionais orais, para a gestão da malnutrição no idoso, devem contemplar a dose mínima efetiva de 400 kcal e um teor proteico de alta qualidade de 25 a 30 g de proteínas por porção, durante pelo menos três meses de tratamento».
Para além destas recomendações, «estar atento a alterações no apetite, no peso ou nas funções biológicas, e ser fisicamente ativo, de acordo com as capacidades individuais, são também medidas importantes no processo de análise interna que não devem ser descuradas em qualquer fase do ciclo de vida, e em particular no envelhecimento», salienta Mariana Saraiva.
Hidratação no idoso
A ingestão abundante de água é essencial para os idosos, uma vez que, à semelhança do que acontece com as crianças, podem não sentir a sensação de sede, o que aumenta facilmente o risco de desidratação. A nutricionista Cláudia Sofia Minderico explica que «num adulto, uma desidratação ligeira – cerca de 2% do peso corporal – contribui para o aumento da confusão, fadiga, perda de força, coordenação reduzida e diminuição da função cognitiva», efeitos que são exacerbados nos idosos porque «é mais provável que tenham condições crónicas subjacentes e uma resposta reduzida para se adaptarem aos fatores de stresse fisiológico que ocorrem com a desidratação».
A nutricionista da Direção de Medicina Desportiva do Comité Olímpico de Portugal sublinha que os sintomas da desidratação quando combinados com a condição crónica de doença, podem contribuir para quedas, acidentes e lesões, sendo que, em casos graves, a desidratação «pode resultar em lesão renal, lesão muscular e choque hipovolémico – situação em que os níveis sanguíneos diminuem ao ponto de os níveis de oxigénio descerem para valores perigosos», além de diminuir a capacidade do organismo para combater infeções e superar complicações de saúde.
Assim, embora a quantidade de água que uma pessoa idosa deve beber possa variar em função de vários fatores, nomeadamente a idade, o sexo, o nível de atividade física, o clima e o estado geral de saúde, como orientação geral, recomenda-se a ingestão de cerca de oito copos de água por dia, mesmo que não sintam sede. No entanto, é preciso não esquecer a questão da individualização, pois os seniores podem ter necessidades diferentes, pelo que «é essencial que os idosos prestem atenção aos sinais de sede do seu corpo e consultem o seu prestador de cuidados de saúde para determinar as suas necessidades específicas de hidratação», recomenda a nutricionista.
«Os idosos devem também considerar a possibilidade de obter água de outras fontes, como frutas, legumes e sopas, que podem contribuir para a sua boa hidratação geral», frisa, acrescentando que «a água mineralizada com um sabor mineral suave pode ser mais agradável, tornando-se mais fácil para estas pessoas se manterem hidratadas».
Quando o sénior recusa comer
A perda de apetite nos idosos é uma preocupação constante por parte dos familiares e cuidadores, estando frequentemente associada a mudanças na rotina, mas também à diminuição dos sentidos, à perda de interesse em cozinhar ou, por exemplo, à diminuição da capacidade para mastigar ou digerir adequadamente os alimentos, além de poder estar associada à presença de alguma doença crónica.
Para que as necessidades nutricionais típicas desta fase sejam atendidas e evitar eventuais estados de malnutrição, há outras estratégias mais simples que podem ser recomendadas pelos profissionais de nutrição e implementadas pelos seniores ou os seus cuidadores. Entre elas encontram-se, como sugere Mariana Saraiva, «a adequação do número, horário e volume das refeições; a adaptação da apresentação e textura das preparações; a manutenção de um ambiente calmo e agradável; a moderação do consumo de ingredientes nutricionalmente desinteressantes como o açúcar, o sal, a gordura ou o álcool; bem como o incentivo à adesão ao padrão alimentar mediterrânico», que, segundo a nutricionista, «são, por si só, recomendações que, através de uma abordagem consistente, têm benefícios a médio e longo prazo».
De acordo com Liliana Ferreira, há também que ter em conta que, em casos clínicos mais críticos, a intervenção do nutricionista pode ser efetivamente limitada: «É preciso reconhecer os nossos limites de atuação e, em equipa e com as famílias, comunicar a situação e analisar eventuais soluções – suplementação, vias alternativas de alimentação, etc. É muito difícil para o nutricionista reconhecer que já fez tudo o possível, mas acontece. O importante é tentarmos tudo e aceitar que não trabalhamos com máquinas, mas sim com seres humanos».
Artigo publicado originalmente na revista Viver Saudável #86, relativa a novembro e dezembro de 2023.
